Glosas de Convênios: Como Reduzir para Menos de 3%

O Que é Glosa e Qual o Impacto

Glosa é a negativa de pagamento do plano de saúde por uma cobrança considerada incorreta, incompleta ou não autorizada. A média no Brasil é de 8% a 12% do faturamento com convênios — para uma clínica que fatura R$ 100.000/mês em convênios, isso representa de R$ 8.000 a R$ 12.000 perdidos mensalmente.

O pior: a maioria das glosas é evitável. Estudos setoriais apontam que 60% a 70% das glosas têm origem em erros de preenchimento, falta de documentação ou falhas de processo — não em divergências contratuais legítimas.

Principais Causas de Glosa

• Código TUSS incorreto: Usar o código errado para o procedimento realizado é a causa número 1.
• Falta de autorização prévia: Procedimentos que exigem autorização e foram realizados sem ela.
• Guia fora do prazo: Submissão após o prazo contratual de faturamento.
• Documentação incompleta: Falta de laudo, relatório médico ou resultado de exame solicitado.
• Divergência de beneficiário: Dados incorretos do paciente (nome, carteirinha, CPF).
• Serviço não coberto: Procedimento não previsto no contrato do beneficiário.

Como Estruturar o Processo para Reduzir Glosas

1. Auditoria prévia (auditoria interna): Antes de enviar as guias, faça uma revisão interna. Cheque codes TUSS, documentação e datas. Uma hora de revisão pode evitar semanas de recurso.

2. Treinamento contínuo da equipe de faturamento: A tabela TUSS é atualizada regularmente. A equipe precisa de capacitação periódica — pelo menos a cada 6 meses.

3. Checklist por convênio: Cada operadora tem exigências específicas. Crie um checklist personalizado para os 5 maiores convênios da clínica.

4. Acompanhamento de prazos: Mapeie os prazos de submissão de cada convênio e crie alertas com antecedência de 5 dias úteis.

Recurso de Glosa: Como Contestar

Toda glosa pode ser contestada dentro do prazo estabelecido no contrato (geralmente 30 a 60 dias). O processo:

• Identifique o motivo exato da glosa no extrato de pagamento.
• Reúna a documentação comprobatória (prontuário, laudo, autorização).
• Submeta o recurso com justificativa técnica, referenciando a Resolução ANS pertinente.
• Registre o protocolo e acompanhe o prazo de resposta da operadora.

Clínicas com processo de recurso estruturado recuperam 40% a 60% das glosas contestadas.

Indicadores para Monitorar

• Taxa de glosa por convênio: Identifica onde focar esforços.
• Taxa de recurso aceito: Avalia a qualidade do processo de contestação.
• Tempo médio de resolução: Quanto tempo leva do envio da guia ao recebimento efetivo.

💡 "Glosa não é inevitável — é um sintoma de processo. Melhore o processo e a glosa cai."